様式第１９号（第２条関係）
居宅介護支援事業者の記載事項 (表面)
受 付 番 号
事 業 所
フ リ ガ ナ 名 称
所 在 地
(郵便番号 ― )
(ビルの名称等)
連 絡 先 電 話 番 号 F A X 番 号
当該事業の実施について定めてある定款，寄付行為等の条文 第 条第 項第 号
管 理 者
フ リ ガ ナ 住 所 (郵便番号 ― ) 氏 名
生 年 月 日
当該事業所で兼務する他の職種 (兼務の場合のみ記載)
兼務する同一敷地内の 他の事業所又は施設 （兼務の場合のみ記載）
事 業 所 等 の 名 称 兼 務 す る 職 種 及 び
勤 務 時 間 等 事業開始時の利用者の予定数 人
従 業 者
区分
介護支援専門員
専従 兼務
常 勤(人) 非常勤(人)
主 な 掲 示 事 項
営業日 日 月 火 水 木 金 土 祝 その他年 間の休日
営業時間 平 日 ～ 土 曜 ～ 日曜・祝日 ～
備 考
利用料 法定代理受領分 法定代理受領分以外 その他の
費 用 通常の事業 実施地域
１ ２ ３ ４ ５
備 考
添付書類 別添のとおり
備考 １ 「受付番号」欄には，記載しないでください。
２ 「営業日」欄には，該当する欄に○印を付してください。
３ 「利用料」欄及び「その他の費用」欄は，別に資料を添付することにより，記載を省略することが できます。
(裏面) 添付書類
１ 申請者の定款，寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 ２ 従業者の勤務体制及び勤務形態に関する書類
３ 事業所の管理者の経歴書 ４ 事業所の平面図
５ 運営規程
６ 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要に関する書類 ７ 当該申請に係る事業に係る資産の状況に関する書類
８ 関係市町村並びに他の保健医療サービス及び福祉サービスの提供主体との連携の内容に関する書類 ９ 誓約書
10 役員の氏名，生年月日及び住所を記載した名簿
11 介護支援専門員の氏名及びその登録番号を記載した書類
12 土地及び建物の権利関係が確認できる書類（賃貸の場合は，契約書等） 13 法人の直近２期分の確定申告書の写し
（付属明細書，賃借対照表，損益計算書並びに販売費及び一般管理費の明細書を含む。）
14 本市以外で介護保険事業を運営している事業所の管理者並びに従業員の職種，氏名，住所及び連絡先 等を記載した書類
15 本市以外で介護保険事業を運営している事業所のサービス内容及び量を記載した書類
